В исследовании, которое проводилось в период с 1997 по 2016 годы среди взрослого населения Дании, было выявлено, что после введения обязательного йодирования соли риск развития тиреотоксикоза вследствие многоузлового токсического зоба, токсической аденомы щитовидной железы или болезни Грейвса снизился на 50 %.
Йодная обеспеченность населения — это основной фактор развития заболеваний щитовидной железы у взрослых. К примеру, в популяциях с выраженным йододефицитом повышение потребления йода имеет большое значение для профилактики гипотиреоза у беременных женщин и снижает риск нарушений развития головного мозга у плода. В популяциях с дефицитом йода легкой и умеренной степени выраженности необходимо увеличение его потребления в целях снижения распространенности зоба в любом возрасте, предотвращения развития функциональной автономии и тиреотоксикоза у взрослых, а также увеличения показателей IQ у детей. Все эти положительные качества йодирования продуктов могут сопровождаться незначительным повышением распространенности гипотиреоза у лиц молодого возраст, однако клиническая значимость этого факта остается под вопросом, а само состояние легко излечивается и минимизируется предотвращением избыточного потребления йода. В исследованиях Мадса Петерсена и его коллег, опубликованных в 2018 и 2019 году и проведенных по материалам длительных когортных исследований в Дании, предоставлены веские доказательства, подтверждающие взаимосвязь между приемом йода и развитием заболеваний щитовидной железы.
Настоящее исследование освещает изменения распространенности разновидностей длительных и подтвержденных манифестных тиреотоксикозов и гипотиреозов в ходе периода повышенного потребления йода населением Дании после введения обязательного йодирования соли. Авторы тщательно изучили каждый из всех впервые выявленных случаев развития подтвержденного и манифестного тиреотоксикоза и гипотиреоза за 2014–2016 годы в открытом когортном исследовании в Северной Ютландии (n = 309,434) — традиционно среднем по степени выраженности йододефицита регионе, впервые изученном в 1997–2000 годах с использованием единого дизайна исследования. Йодная обеспеченность этого региона была оценена путем определения медианной концентрации йода в моче (медианы йодурии — МЙУ) у взрослых в 1997–1998, 2004–2005 и 2008–2010 годах — МЙУ составила 45, 86 и 73 мкг/л соответственно. Так как МЙУ является надежным биомаркером общего потребления йода с пищей, в исследуемом регионе потребление йода увеличилось приблизительно вдвое, что могло произойти из-за введения обязательного йодирования соли в 2000 году (13 мкг йода на 1 грамм соли) вдобавок к потреблению морепродуктов и молока. И хотя диапазон МЙУ, отражающий адекватное потребление йода у взрослых, до сих пор точно не известен, МЙУ 70–80 мкг/л в ходе более поздних обзоров (2008–2010 гг.) свидетельствует о том, что исследуемая когорта сместилась от уровня умеренного йододефицита до грани достаточного йодного обеспечения менее, чем за десятилетие.
Когорта в данном исследовании включала 272,954 жителей Северной Ютландии, наблюдаемых в 2014–2016 годы. Стандартизированный коэффициент заболеваемости (standardized incidence rate — SIR) у подтвержденных случаев манифестного тиреотоксикоза значительно снизился: от 97,5 случаев на 100 000 человек в год исходно в 1997–2000 годах до 48,8 случаев на 100 000 человек в год в 2014–2016 годах (стандартизованное отношение заболевания [SIR ratio — SIRR] 0,50, с учетом 95 % ДИ 0,45–0,56). Эта находка была следствием значительного снижения SIR для многоузлового токсического зоба (SIRR 0,18, с учетом 95 % ДИ 0,15–0,23), солитарной токсической аденомы (SIRR 0,26, с учетом 95% ДИ 0,16–0,43) и умеренного снижения данного коэффициента у болезни Грейвса (SIRR 0,67, с учетом 95 % ДИ 0,56–0,79). Снижение коэффициента заболеваемости тиреотоксикозом было явным во всех возрастных группах как среди женщин (SIRR 0,47, с учетом 95 % ДИ 0,42–0,53), так и среди мужчин (SIRR 0,65, с учетом 95 % ДИ 0,51–0,82). В противоположность этому, общая заболеваемость манифестным гипотиреозом (около 70 % случаев которого предварительно оценивались как аутоиммунный тиреоидит), не изменилась (SIRR 1,03, с учетом 95 % ДИ 0,87–1,22). Однако возрастное распределение клинически явного гипотиреоза сместилось: повышение SIR наблюдалось среди молодых в возрасте 20–39 лет (SIRR 1,81, с учетом 95 % ДИ 1,20–2,72) и среди лиц среднего возраста — 40–49 лет (SIRR 1,33, с учетом 95 % ДИ 1,00–1,77), в противовес чему отмечалось снижение заболеваемости среди лиц в возрасте 60 лет и старше (SIRR 0,63, с учетом 95 % ДИ 0,49–0,80).
Данное исследование имеет несколько преимуществ перед другими подобными: во-первых, это включение исходного периода 1997–2000 гг. — до йодизации соли; во-вторых, для выявления заболеваний щитовидной железы и их уточнения в 1997–2000 гг. и 2014–2016 гг. использовались идентичные алгоритмы и лабораторные критерии; в-третьих, в исследование включали случаи заболеваний щитовидной железы, впервые выявленные и в стационарных, и в амбулаторных условиях; и, в-четвертых, это большая когорта и длительный период наблюдения. Важно отметить, что авторы исключили случаи со спонтанной нормализацией функции щитовидной железы, поэтому описанные случаи представляют собой подтвержденные, стойкие и манифестные заболевания щитовидной железы, в отличие от двух предыдущих научных статей этих авторов. Однако усиление диагностической активности в выявлении заболеваний щитовидной железы, вероятней всего, могло приводить к появлениям систематических ошибок оценки, поскольку оценка функционального состояния щитовидной железы в Дании за этот период стала проводиться в 2 раза интенсивнее. В сравнении с исходными результатами, повышение диагностической активности могло снизить число недиагностированных случаев тиреотоксикоза и тем самым увеличить число выявленных. Несмотря на эти потенциальные ошибки, значимое снижение распространенности тиреотоксикоза было выявлено в ходе всего периода наблюдения. Однако учащение оценки функционального состояния щитовидной железы может объяснить как минимум увеличение распространенности гипотиреоза у лиц молодого и среднего возраста в ходе исследуемого периода.
Обычно популяции с легкой и умеренной степенью тяжести йодного дефицита имеют более высокую долю распространенности тиреотоксикоза и токсической аденомы и более низкие уровни сывороточной концентрации ТТГ, чем популяции с достаточным потреблением йода. Более того, недостаток йода в пище, по-видимому, увеличивает риск развития многоузлового токсического зоба за счет повышения роста и активности мутагенеза в тироцитах, что приводит к развитию кластеров автономных тиреоцитов. Как правило, повышение потребления йода в популяциях с йодным дефицитом первоначально повышает распространенность тиреотоксикоза, однако большинство этих впервые выявленных случаев возникают у лиц старше 60 лет с имеющимся ранее узловым заболеванием щитовидной железы. Тироциты в таких узлах могут быть нечувствительны к контролю со стороны ТТГ, и, если потребление йода внезапно возрастает, эти узлы могут начать вырабатывать тиреоидные гормоны в избытке. В действительности же повышение распространенности тиреотоксикоза после введения йодирования соли в популяции с дефицитом йода от легкой до средней степени выраженности транзиторно, и в результате достаточное йодное обеспечение снижает риск развития автономных тиреоидных узлов в будущем.
Когда в северной Дании было введено обязательное йодирование соли, произошло транзиторное повышение распространенности тиреотоксикоза: общая заболеваемость возросла со 103 до 139 случаев на 100 000 человек в год, преимущественно у пожилых; однако, спустя приблизительно 6 лет после введения массового йодирования соли, распространенность заболеваний щитовидной железы снизилась до цифр более низких, чем изначальные (до йодирования), и это снижение было стойким. Исследования из других стран, включая Китай и Италию, показали аналогичные результаты. Примечательно, что в Швейцарии, где концентрация йода в соли была повышена с 7,5 до 15 частей на миллион в 1980 году, распространенность токсического узлового зоба в первые 2 года после этого повысилась на 12 %, но снизилась в течение последующих 4 лет в стабильную распространенность, составляющую 25 % от изначальной.
На фоне легкой и умеренной степени выраженности йодного дефицита распространенность субклинического и манифестного гипотиреоза в целом ниже, чем в регионах с оптимальным или избыточным потреблением йода. Вследствие этого повышение потребления йода может приводить к небольшому повышению распространенности легкого гипотиреоза, выявляемого у лиц, положительных на наличие антител к тиреоидным компонентам. Исходя из вышесказанного, данное состояние имеет предполагаемую аутоиммунную основу. Дальнейшие исследования должны установить механизмы, лежащие в основе этого эффекта, и отдаленные последствия субклинического гипотиреоза, индуцированного избыточным потреблением йода. Настоящее исследование с двумя декадами наблюдения обнадеживает теми данными, что после введения обязательного йодирования соли в Дании не возникло статистически достоверного повышения распространенности стойкого манифестного гипотиреоза, несмотря на повышение диагностической активности в отношении заболеваний щитовидной железы в ходе этого периода. В некоторых европейских странах (таких как Великобритания) очень сложно доказать необходимость введения обязательного йодирования соли на государственном уровне, так как считается, что умеренный йодный дефицит оказывает минимальный эффект на здоровье общества. Новые данные из Дании, показывающие 50 % снижение распространенности тиреотоксикоза после 15 лет обязательного введения йодирования соли, являются серьезным контраргументом данной точке зрения.