Обоснование. Актуальность проблемы ожирения в настоящее время не вызывает сомнений. Одним из наиболее эффективных методов лечения сегодня является бариатрическая хирургия. В то же время результативность хирургического метода не всегда прогнозируема, так как подвержена влиянию различных факторов, в том числе психологическому состоянию пациента.

Цель. Изучить психологические особенности пациентов с ожирением до и после хирургического (бариатрического) лечения и установить взаимосвязи со снижением веса.

Методы. В исследовании приняли участие 32 человека с морбидным ожирением до и через год после лапароскопической продольной резекции желудка с исходным индексом массы тела 45,36 кг/м² (+54,90;-33,00). Использовался опросник: Symptom Check List-90-R (L.R. Derogatis).

Результаты. Наличие или повышение уровня фобической тревожности (стойкая реакция страха на определенных людей, ситуации и места) и психотизма (замкнутость, межличностная изоляция, избегание) у пациента может оказывать негативное воздействие на успешность снижения веса в послеоперационный период.

Заключение. Выявлены психологические факторы, влияющие на прогноз снижения массы тела после выполненной бариатрической операции. Психологическое тестирование и определение психотипа пациента может иметь прогностическую ценность для улучшения результатов хирургического лечения ожирения.

ОБОСНОВАНИЕ

Сегодня, несмотря на активную пропаганду здорового образа жизни и питания, большинство стран охвачены «эпидемией» ожирения. Количество пациентов, страдающих ожирением, превышает 650 млн человек. Актуальность проблемы ожирения заключается еще и в том, что количество людей с избыточным весом прогрессивно увеличивается. Морбидное ожирение, при котором индекс массы тела более 40 кг/м², является причиной развития серьезных заболеваний сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем, сахарного диабета 2 типа, что, в свою очередь, снижает продолжительность и качество жизни человека [1–4].

Для большинства пациентов, страдающих морбидным ожирением, лечение с помощью консервативных методов (диетотерапия, фармакотерапия, физические нагрузки) малоэффективно. Одним из наиболее эффективных способов лечения ожирения стала бариатрическая хирургия. Хирургическое лечение позволяет не только снизить вес, но и существенно сократить частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца), тем самым увеличивая продолжительность жизни человека и улучшая ее качество [2]. Несмотря на значимую эффективность, хирургическое лечение – лишь одна из составляющих комплексного подхода к лечению ожирения, поскольку его результативность значительно подвержена влиянию различных факторов, в том числе психологического состояния пациента. В связи с этим актуальной является работа мультидисциплинарной команды (эндокринолог, психолог, диетолог и др.) как до, так и после бариатрической операции [4, 5].

Появляются научные исследования, в которых проводится комплексная оценка состояния пациентов с морбидным ожирением до и после выполнения бариатрических операций [3, 6, 7, 8]. При этом остаются малоизученными психологические факторы, участвующие в снижении избыточной массы тела в послеоперационный период, выявление которых может иметь прогностическую ценность для улучшения результатов лечения морбидного ожирения [9]. В связи с этим одним из важных компонентов комплексного лечения является проведение психологической диагностики состояния пациентов и психокоррекционных мероприятий в периоды до и после проведения бариатрических операций. Важно отметить, что психологическое сопровождение пациента является неотъемлемой составляющей хирургического лечения ожирения [2, 4, 6, 8].

ЦЕЛЬ

Изучить психологические особенности пациентов с ожирением до и после бариатрической операции и установить взаимосвязи со снижением веса.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Исследование одноцентровое проспективное неконтролируемое неослепленное. В исследование включены 32 человека с морбидным ожирением до и через год после лапароскопической продольной резекции желудка с исходным индексом массы тела 45,36 кг/м² (+54,90;-33,00). Использовался опросник: Symptom Check List-90-R (L.R. Derogatis).

Критерии соответствия

Критерии включения: ожирением с индексом массы тела более 40 или более 35 кг/м² при наличии сопутствующих метаболических нарушений – артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет 2 типа.

Условия проведения

В исследовании приняли участие пациенты, проходившие хирургическое лечение морбидного ожирения на базе Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось в период с октября 2017 г. по апрель 2019 г. Продолжительность периода включения в исследование – с момента госпитализации до 12–18 мес после хирургического вмешательства. До выполнения бариатрической операции проводилась психологическая диагностика. Анализ данных осуществлялся в послеоперационном периоде в сроки от 12 до 18 мес от момента выполненной операции, в период окончательной стабилизации снижения массы тела. В эти сроки пациент приглашался на контрольное взвешивание.

Описание медицинского вмешательства

Психологическая диагностика проводилась в индивидуальном порядке в присутствии клинического психолога. Проведена ознакомительная беседа с пациентами с пояснением целей исследования. Всем обследуемым предлагалось заполнить опросник психопатологической симптоматики, состоящий из 90 вопросов. Перед началом психодиагностики была разъяснена инструкция к ее выполнению. Пациенты приглашались на контрольное взвешивание в сроки от 12 до 18 мес от момента выполненной операции.

Основной исход исследования

Распространенность ожирения среди лиц трудоспособного возраста.

Дополнительные исходы исследования

Эффективность хирургических методов лечения ожирения.

Анализ в подгруппах

Было исследовано 32 человека с морбидным ожирением: 23 женщины и 9 мужчин. Исходный средний индекс массы тела исследуемых составляет 45,36 кг/м² (+54,90;-33,00). Средний возраст – 44 года (+61;-19).

Методы регистрации исходов

1. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Check List-90-R), созданный L.R. Derogatis. Опросник состоит из 90 вопросов и содержит следующие шкалы: соматизация (SOM), обсессивность-компульсивность (O-C), межличностная сенcитивность (INT), депрессия (DEP), тревожность (Anx), враждебность (Hos), фобическая тревожность (Phob), паранойяльность (Par), психотизм (Psy), общий индекс тяжести симптомов (GSY), индекс наличного симптоматического дистресса (PSDY) [10].
2. Методы статистического анализа данных.

Этическая экспертиза

Этическая экспертиза не была проведена.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки. Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью языка статистического программирования R (версия 3.5, относится к категории свободного программного обеспечения, разработка координируется R Foundation, Austria) с использованием IDE RStudio. Для разделения групп применялся кластерный анализ, алгоритм Fuzzy C-Means (библиотека cluster). С учетом наличия небольших групп и отсутствия нормальности в них, применялись непараметрические методы. Для сравнения изучаемых показателей в группах использовался критерий Манна–Уитни–Уилкоксона (в случае множественных сравнений применялась корректировка Беньямини–Йекутили), критерий Краскела–Уоллиса. Для проверки унимодальности использовался dip-тест Хартигана (Hartigan’s dip test, библиотека diptest). В корреляционном анализе использовался коэффициент корреляции Спирмена (функция rcorr библиотеки Hmisc). Уровень значимости, применяемый в исследовании: α=0,05 [11].

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

32 человека с морбидным ожирением: 23 женщины и 9 мужчин. Исходный средний индекс массы тела исследуемых составляет 45,36 кг/м² (+54,90;-33,00). Средний возраст – 44 года (+61;-19). Всем пациентам показана лапароскопическая продольная резекция желудка в качестве хирургического метода лечения ожирения.

Основные результаты исследования

Статистическая обработка данных, полученных с помощью опросника выраженности психопатологической симптоматики «SCL-90-R», выявила отсутствие унимодальности по части показателей в группе, состоящей из 32 человек, что говорит о возможном наличии в ней нескольких подгрупп.

Таким образом, кластерный анализ позволил разделить исследуемую группу на две подгруппы: 1 подгруппа (19 человек) с очень низким уровнем выраженности психопатологической симптоматики и более благополучным текущим психологическим состоянием и 2 подгруппа (13 человек), в которой исследуемый симптоматический комплекс умеренно выражен. Различия между подгруппами практически по всем исследуемым параметрам статистически значимы на заданном уровне (за исключением шкалы «паранойяльность») (табл. 1).

Табл. 1. Результаты теcта Манна-Уитни-Уилкоксона по полученным группам

При этом между подгруппами нет статистически значимых различий по потере избыточной массы тела, в обеих подгруппах отмечается успешное прогнозируемое снижение веса (1 подгруппа: %EWL – 47%; 95% ДИ [44–55], 2 подгруппа: %EWL – 50%; 95% ДИ [40–53%], рис. 1, 2).

Рисунок 1. Структура силуэтов кластеров

Рисунок 2. Различия по показателям в зависимости от группы (значения PST масштабированы делением на 30, значения PSDY масштабированы умножением на 30).

Пациенты второй подгруппы предъявляли большое количество выраженных соматических жалоб (SOM – 1,5 балла; 95% ДИ [0,92–1,67]). С одной стороны, это объяснялось проявлением симптомов сопутствующих соматических заболеваний, связанных с морбидным ожирением (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет 2 типа, нарушения опорно-двигательного аппарата). С другой стороны, это объяснялось тенденцией к физиологическим нарушениям в различных органах и системах организма, причиной возникновения которых является психическое напряжение и дистресс. Зарубежные исследования показывают, что соматические расстройства являются основными факторами, которые усиливают выраженность психопатологической симптоматики и негативно влияют на психологическое здоровье пациентов, страдающих морбидным ожирением [12].

Также пациенты данной подгруппы умеренно склонны переживать навязчивые мысли и чувства (O-C – 0,90 балла; 95% ДИ [0,7–1]). Они отмечают у себя тревожно-депрессивную симптоматику (Anx – 0,8 балла, 95% ДИ [0,5–1,2], DEP – 0,85 балла, 95% ДИ [0,77–1,15]) – преобладание подавленного настроения, упадка сил, снижение интереса, негативной оценки себя и своего состояния; при этом у них присутствует слабовыраженная тенденция к враждебным проявлениям, негативным эмоциям по отношению к другим людям и ситуациям (Hos – 0,85 балла, 95% ДИ [0,77–1,15]). Такая совокупность симптомов может являться причиной возникновения дистресса у пациентов с ожирением, что подтверждается высокими показателями общего индекса переживания тяжести симптомов (GSY – 0,78 балла, 95% ДИ [0,61–0,87]).

Более подробное изучение 2 подгруппы, для которой исследуемый симптоматический комплекс умеренно выражен, выявило статистически значимую корреляционную отрицательную связь между шкалой «фобическая тревожность» и процентом снижения избыточной массы тела (r=-0,63; p=0,02), а также между шкалой «психотизм» и процентом снижения избыточной массы тела (r=-0,63; p=0,02). Структура связи значений по шкале психотизма и процента снижения массы тела во 2 группе предельно интересна (рис. 3).

Рисунок 3. Структура связи значений по шкале «психотизм» и потери веса.

Фактически коэффициент корреляции показал, что, исходя из имеющихся данных, малые значения по шкале «психотизм» (Psy) соответствуют большему проценту потери веса (%EWL) (приблизительно от 0,5 до 1,2), начиная со значения 0,25 – около 0,3. Действительно, если использовать данное деление, то для 2 группы различия значимы (W=178,5; p-value=0,006, рис. 4).

Список литературы