Ведение пациентов с сочетанной патологией является не только медико-социальной, но и экономической проблемой [1]. Затраты, связанные с лечением и реабилитацией больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН), оцениваются в миллиарды долларов в год. В Российской Федерации на лечение ХСН ежегодно тратится до 295 млрд рублей, при этом расходы, связанные с повторными госпитализациями больных, достигают 184,7 млрд рублей [2, 3]. Частота повторных госпитализаций по поводу декомпенсации заболевания может достигать 30%, а расходы на лечение декомпенсированных больных достигают от 2/3 до 3/4 всех расходов здравоохранения, связанных с лечением ХСН [4]. Ограниченные объемы финансирования бюджетно-страховой системы здравоохранения в настоящее время вызывают необходимость внедрения в практическое здравоохранение специальных методик, направленных на рационализацию лечебных мероприятий [5]. Поэтому в настоящее время проблемам экономической оценки эффективности реабилитации больных с коморбидной патологией уделяется большое внимание.

В современном понимании медицинская реабилитация — это комплекс взаимосвязанных медицинских, психологических и социальных мероприятий, направленных не только на восстановление и сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление (сохранение) личности и социального статуса больного [6]. Основными компонентами реабилитационного вмешательства являются: адекватная медикаментозная терапия, физическая и психологическая реабилитация, обучение и динамическое наблюдение больного. Высокая клиническая эффективность каждого из мероприятий реабилитационного вмешательства в отдельности может считаться абсолютно доказанной. Участие в программах реабилитации, основанных на физических тренировках, способно снизить общую и кардиальную летальность на 20% и 26% (р < 0,005), что сопоставимо с эффектом приема таких препаратов, как ацетилсалициловая кислота, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины [7].

Целью данного исследования была оценка клинико-экономической эффективности комплексной реабилитации больных ХСН, коморбидной с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа).

Материалы и методы исследования

В исследование было включено 110 пациентов с клиникой ХСН, на фоне СД 2 типа. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 63,5 ± 14,8 года (от 37 до 78 лет). Большинство пациентов — мужского пола (62,3%), активные курильщики (79,2%), ранее перенесшие коронарную реваскуляризацию (64,1%) и имевшие клинику артериальной гипертензии.

Методом простой рандомизации сформированы две группы: группа А (n = 53), в которой пациенты выполняли комплексный курс реабилитации с использованием физических тренировок на фоне приема препарата ω-3-полиненасыщенных жирных кислот (ω-3-ПНЖК), и группа В (n = 57), в которой пациенты принимали только стандартную медикаментозную терапию (без использования предложенного способа). Группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям.

После включения в исследование у всех пациентов группы А определяли толерантность к физической нагрузке путем проведения велоэргометрии (ВЭМ). Затем пациенты выполняли дозированную ходьбу, начиная с 0,5 километра, в темпе ходьбы 70 шагов в минуту до 2–10 километров в темпе 100–110 шагов в минуту. При этом каждый из пациентов самостоятельно контролировал дальность и скорость ходьбы исходя из своего состояния, отсутствия ангинозных приступов и того факта, что частота сердечных сокращений должна быть не более 60% от максимально установленной по результатам ВЭМ. За 60 минут до начала физических тренировок (дозированной ходьбы) пациенты принимали ω-3-ПНЖК по 1000 мг один раз в день.

Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции 2000 г. с разъяснениями, данными на генеральной ассамблее, Токио, 2004), с правилами Качественной клинической практики Международной конференции по гармонизации (ICH GCP), этическими принципами, изложенными в Директиве Европейского Союза 2001/20/ЕС, и требованиями национального российского законодательства. Протокол исследования одобрен Комитетом по этике ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ; процедуры рассмотрения и одобрения исследования соответствовали требованиям национального законодательства. Каждый больной подписал «Информированное согласие» на участие в исследованиях.

Обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0, графическое отображение результатов анализа выполнено в программе MS Excel 2007. Количественные показатели представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения, качественные — в виде частот (процентов). Соответствие фактического распределения показателя нормальному распределения оценивалось с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Для оценки различий количественных показателей использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Анализ различий частот в сравниваемых группах проводился критерием Хи-квадрат Пирсона. При количестве наблюдений менее 10 в какой-либо ячейке таблицы сопряженности применялся критерий Йейтса. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05.

Результаты исследования

При анализе затрат на медицинское обслуживание учитывались все обращения к врачу. При этом было выявлено, что частота посещений в процессе комплексной реабилитации пациентов группы А (физические тренировки на фоне приема ω-3-ПНЖК) соответствовала стандарту диспансеризации пациентов с ХСН и СД 2 типа, в группе В (стандартная терапия) данный показатель был наибольшим за счет дополнительных обращений пациентов к врачу.

Анализ прямых экономических затрат

Для вычисления прямых экономических затрат, связанных с реабилитацией больных ХСН, коморбидной с СД 2 типа, необходимо суммировать: затраты на клинико-инструментальное и лабораторное обследование; затраты на медицинское обслуживание, включая консультации кардиолога и эндокринолога, медицинский персонал + велоэргометры; затраты на медикаментозную терапию (табл. 1).

Из данных, представленных в табл. 1, видно, что разница затрат в группе А (дополнительное назначение ω-3-ПНЖК на фоне физических тренировок) по сравнению с группой В (стандартная терапия) была по медицинскому обслуживанию (в 3,31 раза) и по медикаментозной терапии (в 1,16 раза) меньшей.

Анализ непрямых экономических затрат (расчет значения потерянных лет потенциальной жизни)

Для оценки непрямых экономических затрат, связанных с преждевременной смертностью больных ХСН, коморбидной с СД 2 типа, в каждой группе был рассчитан показатель потерянных лет потенциальной жизни. В соответствии с рекомендациями Global Burden of Disease (Seattle, WA: IHME, 2013), в качестве точки отсчета для потерянных лет жизни был принят показатель 86 лет (табл. 2.).

Средний возраст больных в группе А (дополнительное назначение ω-3-ПНЖК на фоне физических тренировок) и группе В (стандартная терапия) статистически не различался и составил соответственно 59,8 и 61,6 года (р = 0,316). При этом значение показателя ПГПЖ в группе В (стандартная терапия) было выше, чем в группе А (дополнительное назначение ω-3-ПНЖК на фоне физических тренировок)

Анализ экономических затрат с использованием коэффициента «затраты/эффективность»

Для реализации расчетного метода «затраты/эффективность» физических тренировок при реабилитации больных ХСН, коморбидной с СД 2 типа, использовался коэффициент экономической эффективности Кeff. За критерий эффективности физических тренировок как таковых принималась разница между средней исходной дистанцией по тесту 6-минутной ходьбы и дистанцией ходьбы, пройденной через 12 месяцев наблюдения. Коэффициент эффективности определяется по формуле:

К_eff = DS/(N2 – N1),

где DS — прямые финансовые затраты; N2 и N1 — проходимая дистанция при тесте 6-минутной ходьбы до и после лечения (табл. 3).

При анализе затрат на реабилитацию больных с использованием метода «затраты/эффективность» было показано, что более эффективной является программа диспансеризации больных ХСН, коморбидной с СД 2 типа, с назначением контролируемых физических тренировок в виде тренировочной ходьбы на фоне приема стандартной терапии и ω-3-ПНЖК. Так, для улучшения прохождения теста 6-минутной ходьбы на 1 метр в группе А необходимо затратить 375,21 руб., а в группе В — 704,03 руб., что в 1,88 раза более затратно.

Анализ прямых экономических затрат по показателю «затраты/эффективность» с учетом критерия развития частоты неблагоприятных серьезных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, прогрессирование сердечной недостаточности, внезапная сердечная смерть, мозговой инсульт, летальный исход от общих причин) показал, что с экономической точки зрения более рациональным является подход с использованием контролируемых физических тренировок на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации больных ХСН, коморбидной с СД 2 типа (табл. 4).

Заключение

Таким образом, проведенное исследование, рассмотрев проблему реабилитации в целом, исходя из современных инновационных представлений эффективного восстановительного лечения больных ХСН, коморбидной с СД 2 типа, убедительно показало экономическую эффективность комплексной кардиореабилитации на всех этапах восстановительного лечения данной когорты пациентов.

Современное ведение пациентов с ХСН, коморбидной с СД 2 типа, предполагает по возможности раннее осуществление реабилитационных мероприятий с контролируемыми физическими тренировками, обеспечивающими эффективную и экономически рациональную немедикаментозную вторичную профилактику неблагоприятных событий.

Литература

1. Оганов Р. Г., Денисов И. Н., Симаненков В. И. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017; 16 (6): 5–10.
2. Сулимов В. А. Хроническая сердечная недостаточность: смещение фокуса на начальные стадии заболевания // Лечащий Врач. 2008; 4: 58–60.
3. Клинико-экономический анализ применения инновационного лекарственного препарата сакубитрил/валсартан в лечении пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса // Русский медицинский журнал. 2017; 4: 282–289.
4. Butler J., Kalogeropoulos A. Worsening heart failure hospitalization epidemic // J. Am. College of Cardiology. 2008; 52 (6): 435–437.
5. Современные проблемы медицинского обеспечения больных с кардиологическими заболеваниями (по результатам проекта «Получение статистической информации о качестве и доступности медицинской помощи больным кардиологического профиля»). Аналитическая записка. М.: Федеральная служба государственной статистики; 2017. Доступно на: http:. www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/popula- tion/healthcare/. Проверено 10.09.2018].
6. Епифанов В. А. Медицинская реабилитация. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 328 с.
7. Taylor R. S., Brown A., Ebrahim S., Jolliffe J., Noorani H., Rees K., Skidmore B., Stone J. A., Thompson D. R., Oldridge N. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Am J Med. 2004, May 15; 116 (10): 682–692.

источник